老年肺结核患者治疗问题探讨

首都医科大学附属北京胸科医院高微微教授

目前，老年人活动性肺结核的患病率有上升趋势，75~80岁组涂阳肺结核的患病率较高，肺结核患者中60岁以上的患者约占50％，因此，老年肺结核患者的治疗问题应该受到重视。

由于老年人的生理机能减退，导致药物的吸收减弱，起效延迟，代谢能力下降，易在体内蓄积，使得用药的安全幅度变窄。笔者根据多年来的临床经验，对老年肺结核患者的标准短程化疗方案进行探讨，供大家参考。

一、老年肺结核患者的化疗方案尚有待制定

我国在20世纪80年代初期制定了针对成年人肺结核患者的标准短程化疗方案，低龄老年肺结核患者也包括其中。当时标准短程化疗对象的年龄上限为60～70岁，随着我国人口老龄化的到来，目前老年肺结核患者的高峰年龄已超过70岁，涂阳和菌阳肺结核患者的高峰年龄达到75～80岁，而我国有关70岁以上老年肺结核患者标准短程化疗的研究较少。

文献报道，老年肺结核患者应用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺治疗不良反应的发生率高于年轻患者，老年人更易发生抗结核药物性肝损伤。

因此，如对老年肺结核患者统一采用标准短程化疗方案，可能会加大潜在风险，应通过系统研究和评价，制定出符合老年人生理特点、不良反应小和依从性好的治疗方案。

二、老年肺结核患者的治疗原则

老年肺结核患者的治疗需遵循早期、规律、联用、适量和全程的原则，还要考虑到老年人药代动力学和药效学特点，严格掌握用药安全窗，患者的年龄越大，则越应慎重用药，且各年龄段老年患者的联合用药方案应有所不同。

高龄是药物性肝损伤的危险因素之一，因此，药物的选择应以疗效最大和不良反应最小为原则，首选不良反应较小的杀菌剂。

由于老年患者的病变修复较慢，目前适用于老年患者且不良反应较小的抗结核药物也不多，因此，治疗老年肺结核患者应在开始阶段充分选用相对安全的抗结核药物，以发挥最大疗效，疗程也应适当延长。争取1次治愈，不留后患。

三、老年肺结核患者的治疗模式

根据我们以往的经验，含左氧氟沙星方案与含吡嗪酰胺方案治疗低龄(60～69岁)和中龄(70~79岁)老年肺结核患者的近期效果相当，但含左氧氟沙星方案的不良反应明显少于含吡嗪酰胺，安全性较好。

高龄(≥80岁)老年肺结核患者宜选用3种抗结核药物；90岁以上的老年肺结核患者宜选用2种抗结核药物。需要注意的是，肺结核合并糖尿病的患者，即使肾功能和尿常规检查正常，但因氧氟沙星和左氧氟沙星的代谢减慢，其血药浓度会有所增高。因此，需要根据不同年龄段及患者的具体情况，科学地制定不同的化疗方案，笔者提供一些参考意见如下。

1．根据年龄段选择药物：

低龄老年初治肺结核患者可采用我国推荐的标准化疗方案，即2HREZ／4-7HR方案(H：异烟肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺)，强化期每1—2周检查1次肝肾功能和血常规，并嘱咐患者，如有轻微症状(如恶心、厌食等)就要及时复查。

吡嗪酰胺的剂量应从0.25g／次，3次／d开始，逐渐增加，如果患者不能接受吡嗪酰胺和利福平，则可将吡嗪酰胺改为左氧氟沙星，将利福平改为利福喷丁(每周2次)，这样可以减少不良反应，提高治疗的依从性。

中龄老年肺结核患者一般采用3～4种药物组成的治疗方案，一般不宜含有吡嗪酰胺，对个别需要加用吡嗪酰胺的患者应从半剂量试加，需要注意的是，应根据体重等情况制定利福喷丁和乙胺丁醇剂量，必要时适当减量。

高龄老年肺结核患者采用2~3种抗结核药物的治疗方案为宜，必要时可根据年龄选择安全剂量范围的低限，也可选用利福喷丁0.3 g／d或0.45 g／d，每周2次，但不宜选用莫西沙星和吡嗪酰胺。

2．根据合并疾病选择药物：

应根据患者的合并症、药物代谢途径和不良反应采用个体化方案，还要根据患者的年龄段选择药物数量：

(1)合并肝脏疾病：在肾功能正常的情况下，选择主要经肾脏排泄的药物，慎用或禁用肝脏毒性较大的药物(如丙硫异烟胺、吡嗪酰胺和对氨基水杨酸等)。

对老年耐药结核病患者，应从常规剂量的1/2开始治疗，逐渐增加剂量。可参考以下选药顺序：左氧氟沙星、乙胺丁醇、异烟肼或对氨基水杨酸异烟肼和(或)利福喷丁。

(2)合并肾脏疾病：在肝功能正常的情况下，选择主要经过肝脏代谢的药物，而经肾脏排泄的药物(如左氧氟沙星和乙胺丁醇)应适当减量，避免使用有肾毒性和耳毒性的药物(如链霉素、阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素)，必要时隔日给药。

可参考以下选药顺序：异烟肼或对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、莫西沙星或左氧氟沙星或乙胺丁醇。值得注意的是，对采用莫西沙星治疗的患者，在常规监测项目基础上应加强监测动态心电图，还要避免发生菌群失调。

(3)合并白细胞和血小板减少：这类患者应选择对白细胞和血小板影响较小的药物，且应逐一尝试增加。要注意排查有无合并血液系统疾病，动态监测白细胞和血小板，白细胞不低于3×109／L，血小板不低于5×109／L。

可参考以下选药顺序：异烟肼或对氨基水杨酸异烟肼、乙胺丁醇、利福喷丁和(或)左氧氟沙星。

(4)合并贫血或营养不良：应积极治疗原发疾病，由于营养不良者易发生药物不良反应，因此应采用营养支持治疗，纠正贫血和营养不良。

药物剂量应从安全范围的常规剂量低限尝试增加，如利福喷丁开始时0.3 g／d，每日1次，每周2次，1周后如血常规检查结果正常，可增至0.45 g／d。每日1次，每周2次。

(5)合并糖尿病：要注意是否合并糖尿病并发症(如糖尿病眼底病、糖尿病。肾病和末梢神经炎等)，应将空腹和餐后血糖控制在正常或接近正常水平，可根据病情和糖尿病并发症的情况选择药物。

无明确糖尿病并发症的低龄老年肺结核患者，强化期治疗可选用乙胺丁醇或吡嗪酰胺，但要注意密切监测药物的不良反应。

3．根据其他情况选择药物：

(1)病情：合并气管或支气管结核的患者，必要时可在全身用药基础上给予局部雾化治疗，以减少不良反应，提高药物的局部浓度。

(2)初治和复治：应首先筛查患者是否耐药，对初治或复治非耐药肺结核患者，可根据不同年龄段选择药物数量；耐药肺结核患者则应根据耐药程度选择药物。

(3)是否耐多药：应根据药物敏感试验结果选择3或4种以上患者可以接受的敏感药物。

除此以外，还要根据患者的个体差异确定药物剂量，必要时监测血药浓度，及时调整剂量。

多种药物可与抗结核药物发生相互作用，如利福平可使硝苯地平、华法林钠和糖皮质激素等的代谢速度加快，降低疗效，因此，治疗合并其他系统疾病的老年肺结核患者时应加以注意。吡嗪酰胺治疗老年患者时应密切监测肝肾功能，至少每2周监测1次，避免出现无症状的严重肝损伤，也可以及时发现药物性肝损伤，尽快救治。

细观察、频监测、早干预是确保老年结核病治疗安全的原则。

四、老年肺结核患者的对症治疗与护理

对症治疗不仅要化痰、止咳，还要警惕长期使用具有广谱抗菌作用的抗结核药物所致肠道菌群紊乱和霉菌感染等，必要时，对反复继发非特异性炎症的老年患者给予适当的免疫支持治疗。

总之，老年肺结核的治疗是个棘手的问题，其难度不亚于治疗耐多药结核病。文献报道，老年肺结核患者随年龄增加治愈率显著降低，病死率显著增加。65岁以上老年患者应用抗结核药物的肝损伤风险增加。因此，应加强老年结核病的研究，使结核病得到有效控制。

 

文献来源：老年肺结核患者治疗问题探讨.中华结核和呼吸杂志.2014,37(10):732-733.