2019年5月8日，枣阳市第一中学发生一起学校结核病聚集性疫情，15名师生被诊断为肺结核,构成了突发性公共卫生事件,启动了应急响应。在省、襄阳市结核病防治专家的亲自指导下，通过采取规范筛查、分类诊断、科学救治等防控措施，迅速控制住疫情。为了掌握此起结核病疫情的流行学特征，追溯首例病人的传染源，有效控制肺结核病例发生，保护广大人民群众的身体健康，在省结核病防治所流行病学专家的帮助下，枣阳市疾控中心结核病防治专业人员经过大量的走访调查，逐步锁定传染源，现将溯源结果分析如下：
一、疫情概况
2019年4月6日上午8时左右，枣阳市疾控中心接到传染病自动预警系统信息：枣阳市第一中学1名学生诊断为肺结核（痰涂片阳性）。 市疾控中心接报后立即进行现场调查核实，确认为是市第一中学高一（18）班住校学生，已收治在市一医院住院，病情较重。核实为学生疫情后，立刻对该病例及其密切接触者开展了流行病学调查和处置。
2019年4月11日，通过对患者同班学生和代课教师进行筛查发现PPD强阳性、胸片异常人数较多，且首发病例病情危重，市疾控中心向襄阳市结核病防治院、湖北省疾控中心结核病防治研究所请求技术支援。
2019年5月8日，经省、市专家集体会诊共发现15例肺结核病例,诊断分类为确诊肺结核病5例，其中耐多药患者3例（包括首发病例），单耐利福平2例，临床诊断病例10例;职业分类为学生患者14例, 均为高一（18）班学生，教师患者1例，为高一（18）班代课教师。截止目前没有发现相关联新病例，患者正在规范治疗管理中，疗效良好。
二、首发病例柯俊杰基本情况
柯俊杰，男，16岁，枣阳第一中学高一（18）班学生，家住七方镇箱庄村6组。患者2月中旬过春节期间出现咳嗽、咳白色泡沫痰， 3月初出现咳嗽、咳痰加重、伴乏力、夜间盗汗、体重减轻，偶有发热（38°C左右）症状，经抗炎、止咳治疗，病情无好转，4月初胸闷、气短逐渐加重，偶有咯血，不能参加课间操活动。
2019年4月4日柯俊杰到枣阳市一医院就诊，收住该院感染科治疗。4月6日痰涂片检查为(3＋)，网络报告为：双肺继发性结核（初治、涂阳）。由于患者病情不断加重，出现高热不退、呼吸困难等症状，4月7日转至襄阳市结核病防治院抗感染、抗结核（一线药物）、支持对症治疗，病情无好转，且出现呼吸困难加重、呕吐、颈项强直、昏迷症状。4月17日经省结核病专家会诊后，转至武汉市肺科医院住院治疗，经全力抢救，脱离生命危险。4月19日诊断为：1、双肺继发性结核伴空洞（初治、涂阳、耐多药）2、肠结核3、肺部感染4、低蛋白血症5、电解质紊乱6、贫血。入院后经抗结核（二线药物）、抗感染、补充白蛋白、纠正电解质紊乱、营养支持、对症等治疗，病情逐渐好转。2019年6月10日转回枣阳市一医院继续治疗，10月5日出院，现休学居家治疗。
三、省流行病学调查追溯结果
为查清此次疫情的流行特征，追溯传染源，2019年4月24—26日，省疾控中心结核病防治专家及CFETP湖北基地学员赴枣阳进行了流行病调查，通过现场勘察、病例个案调查分析，大数据比对等研究，得出以下结论：
（一）学校疫情流行病学关联性确定
柯俊杰发病早，症状危重，排菌量大，与同班同学生活学习密切接触，且冬春季门窗关闭紧密，无消毒措施，传播途径通畅，患病人员全部集中其所在高一（18）班，
因此首发病例柯俊杰与此次学校疫情存在密切流行病学关联。所有病例是否为同一传染源，有待进一步研究分析。
（二）首发病例柯俊杰的传染源追溯
1.居住镇、村2016-2018年结核病疫情关联情况
（1）2016-2018年，首发病例所在的七方镇报告肺结核病例151例，2016、2017和2018年肺结核报告发病率分别为77.2/10万、77.2/10万和53.7/10万。三年中24岁以下病例9例，学生病例1例，徐成凤，2000年生，健康体检发现病变，2018年1月报卡，当时为枣阳一中高三（16）班学生，现已经完成疗程。未发现首发病例与其存在流行病学关联。
（2）2016-2018年现住址七方镇的151例病例中，耐多药病例1例，周伟，男， 1991年生，七方镇毛坡3组（距离本疫情首发病例现住址箱庄村约18千米），2017年在襄阳市结核病院因症就诊，复治涂阳，诊断为耐多药结核，一直在襄阳市结核病院进行耐多药治疗。经核实该病例的耐药基因位点和本疫情首发病例有所不同，流行病学调查亦未发现两者存在流行病学关联。
（3） 2016-2018年，首发病例现住址七方镇箱庄村共报告初治肺结核病例4例（报告时间为2018年4-7月），涂阳2例，病原学阴性2例，其中箱庄1组2例，箱庄2组和箱庄4组各1例，均为农民，2月末痰菌均阴转，目前治愈1例，完成疗程3例。首发病例所在箱庄村6组此间无病例报告，首发病例与4例患者无接触史。
2.枣阳一中2018年结核病疫情关联情况
（1）2018年9月至今，共报告1例枣阳一中的学生肺结核病例，张子雄，涂（-），为高一（19）班学生，2018年9月份入学，10月新生体检中发现病变并被确诊为肺结核，之后休学一年接受治疗，现仍在休学中，未发现其与首发病例存在明确流行病学关联。
（2）追查枣阳一中2018年10月入学体检的肺结核筛查情况，发现PPD强阳性者7例。通过对7人进行了影像学检查，除张子雄诊断为肺结核外，其他6人均无异常，其中王镖2018年10月入学体检PPD强阳性，胸片检查正常，与柯俊杰同在高一（18）班就读。本次疫情中，王镖作为柯俊杰的密切接触者接受了PPD试验及胸片检查，结果PPD15*13mm，胸片结果正常。
3.家庭成员筛查情况
柯俊杰无结核病患病史，其父亲柯小付、母亲尹从荣、哥哥柯俊辉长期在外打工，身体健康，均未患过结核病。柯俊杰与爷爷柯元华、奶奶宋德秀在七方镇箱庄村共同居住生活，经七方镇卫生院检查，2人均排除患肺结核病。
四、补充追溯结果
省流行病学调查结束后，又发现8名新病人，为彻底查清此起疫情的传染源，消除学校师生恐慌情绪，按照襄阳市有关领导要求，市疾控中心组织专业人员进行了传染源补充追溯。
（一）外出旅居接触传染源追溯
2018年暑假期间，柯俊杰曾到其母亲尹从荣打工地厦门生活一个多月。通过对柯俊杰流行病调查发现其大部分在租房内生活，很少外出，未到过网吧、电影院、超市等公共场所。柯俊杰在旅途中和厦门居住期间未接触到结核病患者和发热、咳嗽、咳痰等疑似症状者。
（二）就读初中学校师生追溯
柯俊杰初中就读于七方镇中学，经查阅学生健康体检档案和传染病报告系统，2016-2018年该校师生无结核病患者。
（三）枣阳一中教职员工追溯
为排除枣阳一中教职员工为传染源，市疾控中心对学校教师、行管人员、宿舍管理员、食堂工作人员、门卫等335人进行了健康检查，发现有两名教师为疑似结核病例，对两人进行了流行病学调查。
1.杨俊波，男，43岁，枣阳一中教师，高一（18）班班主任。4月11日被市一医院诊断为疑似肺结核收治，4月18日省结核病临床技术指导中心学生疑似肺结核会诊诊断为机化性肺炎？，行抗炎治疗两周，5月6日省结核病临床技术指导中心学生疑似肺结核会诊诊断为右上肺慢性感染。支气管镜检查为炎性改变，灌洗液标本分子检测，病原学为阴性，排除肺结核。其不可能是传染源。
2.骆德胜，男，53岁，枣阳一中高一（18）班代课教师。4月11日被市一医院诊断为疑似肺结核收治，4月18日省结核病临床技术指导中心学生疑似肺结核会诊诊断为非活动性肺结核并感染，行抗炎治疗两周。5月6日省结核病临床技术指导中心学生疑似肺结核会诊诊断为继发性肺结核（初治、涂阴）。支气管镜检查并灌洗液标本分子检测，病原学为阴性，使用一线抗结核方案治疗，治疗方案为FDC-2HRZE/4HR。因其为地理课代教老师，课程安排少，带教时间短，与高一（18）班学生接触机会较小，且病原学差异较大，其为此起疫情的传染源可能性不大。
（四）柯俊杰非直系亲属追溯
市疾控中心通过进一步流行病学调查发现柯俊杰2019年春节在其外公、外婆家度过，而他开始发病也在春节期间，遂对其春节期间接触的人员进行调查。通过大量走访获悉柯俊杰外婆的侄女婿覃守洪是一名肺结核患者。我们立即将此信息报告省结核病防治所，省结核病防治所通过系统查询核实此人为宜昌市辖区在治耐多药病人，便安排宜昌市疾控中心全力协助调查。据宜昌市疾控中心提供的信息显示：覃守洪，男，现年50岁，宜昌市长阳土家族自治县龙舟镇龙舟村人，身份证号码420528196902142534。2017年6月8日被长阳土家族自治县疾控中心诊断为初治涂阳性肺结核，2017年12月8日初治失败，转为复治涂阳病例。2018年5月24日被宜昌市第三人民医院诊断为耐多药肺结核，同日收治入院抗结核治疗。覃守洪住院期间，其妻子携4岁儿子回到七方镇陈店村娘家居住。据柯俊杰外婆证实，2019年春节期间覃守洪到陈店村探亲，与柯俊杰分别在陈店其哥哥家和自己家中一起聚会就餐两次，接触时间达十几个小时。当时柯俊杰正患感冒，机体抵抗力较弱，覃守洪痰菌未阴转，柯俊杰极易被感染。
五、传染源追溯结果分析
武汉市肺科医院实验室检测柯俊杰菌株耐药谱为INH、RFP、EMB, 宜昌市第三人民医院实验室检测覃守洪耐药谱为INH、RFP、EMB,OFX,两者耐药基因位点基本相同。由于覃守洪痰菌已于2019年4月转阴，无活菌株保留，省结核病防治研究所无法对两者进行同源性分析。依据流行病学推理，结合追溯结果综合分析初步认定覃守洪是首发病例柯俊杰的传染源的可能性较大，为此起学校结核病聚集性疫情的传染源。
枣阳市疾病预防控制中心 曹凯、张德胜
