一、背景

    2000年全国结核病流行病学调查显示：可疑症状者首次到综合医院、乡镇卫生院及私人诊所和其它单位就诊的比例为91.2%，而到结防机构初诊者仅为4.0%；这说明患者首次就诊更愿意去综合医疗机构，主要原因一方面是去医院看病更符合老百姓的思维，他们更容易相信医院里的医生；另一方面虽然结防机构在肺结核治疗方面能给予部分免费，但是由于宣传不足和老百姓的了解不够，所以只有很少一部分人首次就诊选择结防机构。第二，2007年全国结核病防治机构调查中，在设立门诊的县（区）级结防机构中，至少有一个临床执业医师的机构占82.4%；另外县（区）级结防机构人员数量达到国家规范标准要求（结核病防治工作规范）的机构仅20.6%，人员数量少于3人的机构达到6.7 %，因此人员数量和质量是制约县（区）级结核病防治机构工作开展的另一个重要因素。第三，由于县（区）级结防机构相关检查设备的数量与质量也远不如综合医疗机构，在广大人民群众对医疗质量水平要求不断增加的情况下，人民群众选择综合医疗机构就诊的意愿更大。为了解决结核病防治过程中的上述问题，申请并实施了第八轮中国全球基金结核病定点医院领域项目。

    自2009年10月起，针对我国结核病服务体系的实际，实施了中国全球基金结核病项目结核病定点医院子项目。该项目逐步覆盖16个省的79个县（区）。该领域实施的时间为2009年10月至2012年6月。

    全球基金项目在全国结核病防治规划策略的基础上，在经费上补充其不足，补充肺结核可疑症状者免费的痰涂片和X胸片检查的经费不足，补充治疗患者免费随访的痰涂片检查和X线胸片检查的经费不足，增加了对患者进行免费的肝功检查，为结核病患者提供心理支持。为定点医院聘用2名医护人员缓解人力资源不足。提供必要的设备和县（区）医防合作研讨会的费用。

    1.构建了新型结核病防治模式

    根据项目设计，已启动的79个项目县（区）均确立了一所定点医院负责对肺结核患者进行诊断、治疗和登记；疾病预防控制机构负责组织开展结核病防治规划管理、疫情监测与处置、实验室质量控制、防控技术指导、宣传教育、绩效评估等工作。构建了定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系。        

    2.建立了结核病防治的筹资新模式

    项目实施以来全球基金累计支持经费470.6万美元，保证了各级项目活动的开展，减轻了患者及医院的经济负担；项目建立了市场化的购买服务机制，解决了医院为执行免费政策而亏本运作或转嫁给患者的问题，为下一步建立中央财政、地方财政、医保相结合的筹资模式积累了宝贵的经验。

    3.增强了定点医院的公共卫生意识

    项目的实施，确立了医疗机构承担结核病防治的公共卫生职能，通过强化医疗机构公共卫生职责，改变了医院过去单纯医疗为主的工作思维方式。通过定点医院项目工作的实施，调动了定点医疗机构参与公共卫生工作的积极性。

    4.保持较高的患者发现和治疗管理水平

    项目实施期间，患者的转诊到位率为55.85%，追踪到位率为91.72%，总体到位率为96.44%，较项目启动前一年的88%有了明显的提高。项目县（区）在2011年活动性肺结核登记率达到68／10万，与全国的70/10万相比基本持平，说明项目县（区）患者发现工作较为平稳，没有因为诊治单位移交而影响患者发现质量。项目县（区）在项目实施期间初治涂阳患者治愈率为93.77%，复治涂阳患者治愈率为86.75%，初治涂阴患者完成治疗率为93.82%，均保持着较高的水平。

     5.部分内容获得较高的满意度和可接受度

     对813例患者进行诊疗的满意度调查。患者对定点医院的就诊环境和诊疗流程总体上是满意的，绝大部分患者乐意推荐亲属和朋友到定点医院来就诊；对医院医生技术水平信任度较高，同时对医护人员接诊服务态度有进一步提高的要求；对健康教育接受相关知识的需求有效提高了患者坚持服药和治疗；对425名医务人员进行满意度和接受度调查，医务人员对现行的机构间职责分工及工作模式，总体是上认为是可行的和满意的。        

    但是，医务人员和患者对现行的医保政策和免费政策满意度不高，治疗期间能够承担相关费用的不到50%；对结核病门诊建设（包括诊疗环境、设备及感染控制措施）满意度不高；对定点医院人力资源、工作待遇满意度较低；医务人员认为仅靠定点医院的力量尚不能充分发现结核病患者，患者也不能完全配合治疗，需要多部门参与、多手段实施才能保证患者的发现，并使治疗得到满意结果。五、对结核病定点医院发展的建议

    1.加大经费投入，保证新型防治模式的可持续发展

    提高对定点医疗机构结核防治服务的财政支持，继续加大中央财政和地方财政的专项经费投入，保证结核患者能享受到免费诊疗的国家政策。同时应建立定点医院的公共卫生经费补偿机制，通过购买服务保证定点医院不亏本承担公共卫生工作。一方面避免出现医防合作工作中的趋利行为，另一方面提高工作人员积极性。

    2.建立新的患者诊疗筹资模式

    将结核病患者的诊疗费用纳入社会医疗保障体系，提高报销比例；将耐药和危重患者纳入大病统筹，切实减轻患者就医经济负担。充分利用国家进行医疗体制改革的机会，出台相关政策建立新的患者诊疗筹资模式。        

    3.完善对定点医疗机构的监督管理机制        

    项目结束后各地继续实施定点医院模式还要完善对定点医疗机构的合作与管理机制。在当地卫生行政部门的组织协调下，需要建立定期的沟通协调机制和对定点医疗机构的监督管理机制。        

    4.进一步强化定点医疗机构的公共卫生职责        

    各级医疗机构应该按照《医疗机构管理条例》规定切实履行公共卫生职责。院领导要增强对公共卫生重要性的认识，改善结核病防治的设备条件，加强人才队伍建设并保持稳定，规范结核病诊疗管理的程序。

    作者：中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心张慧 姜世闻 刘小秋 李雪

   （转自中国疾控中心结控中心微信公众号：结核那些事儿）